Ankieta:

Kształt zębów:

Za krótkieZa szerokieZa wąskieStarte

Kolor zębów:

Za ciemneWystępują przebarwienia lub inne defekty na powierzchni zębaNieestetyczne wypełnienia / prace protetyczne

Ustawienie zębów:

Stłoczenia/Nieprawidłowo zachodzą na siebiePrzerwy między zębami

Czy kiedykolwiek wybielała Pani/Pan zęby?

TakNie

Czy Pani/Pana zęby są wrażliwe przy spożywaniu ciepłych lub zimnych pokarmów?

Tak, bardzo częstoTak, sporadycznieNieNie wiem / Trudno powiedzieć

Czy występuje u Pani/Pana krwawienie/ból dziąseł?

Tak, za każdym razem kiedy szczotkuję zębyTak, sporadycznieNieNie wiem / Trudno powiedzieć

Czy leczył się Pan/Pani ortodontycznie, przechodził/a korektę zgryzu?

TakNie